การขอเวชระเบียนประวัติการรักษา
แจ้งความจำนงค์เพื่อขอเวชระเบียนผู้ป่วย ผ่านช่องทาง
o ส่งทาง E-mail: [email protected] (แนะนำ)
o ติดต่อด้วยตนเอง ที่แผนก Third Party Payer Service (งานเอกสารการแพทย์) ชั้น 1 อาคาร A
o โทรศัพท์ โทร. 033-038888 ต่อ 10193–10192 ทุกวัน เวลา 8.00-20.00 น.
o ส่งทางไปรษณีย์: ที่อยู่ โรงพยาบาลสมิติเวช ชลบุรี 888/88 ม. 3 ถ.สุขุมวิท ต.บ้านสวน อ.เมือง จ.ชลบุรี 20000 (แผนก Third Party Payer Service / งานเอกสารการแพทย์)
เอกสารประกอบการร้องขอประวัติเวชระเบียน
กรณีเจ้าของประวัติรับเอง
• สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ลงนามรับรองสำเนา
• กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ขอสูติบัตรผู้ป่วยและสำเนาบัตรประชาชนมารดาหรือบิดา
กรณีผู้อื่นขอและรับแทน เตรียมเอกสารเพิ่ม
• สำเนาบัตรประจำตัวผู้ดำเนินการแทน ลงนามรับรองสำเนา
• หนังสือยินยอมมอบอำนาจ กรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอํานาจให้บุคคลอื่นดําเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอม การเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอํานาจให้ชัดเจน
- กรณีผู้ป่วยไม่ได้เป็นผู้ดำเนินการขอเอกสารเอง โรงพยาบาลมีขั้นตอนการโทรติดต่อผู้ป่วย เพื่อขอความยินยอมกับผู้ป่วยอีกครั้ง ดังนั้นการดำเนินการจัดทำเอกสารจะสามารถดำเนินการได้ ภายหลังจากได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อน
- ระยะเวลาดำเนินการจัดทำเอกสารประมาณ 3 ถึง 5 วัน (ไม่รวมระยะเวลาการโทรยืนยันผุ้ป่วย และส่ง EMS) กรณีมีความจำเป็นเร่งด่วน กรุณาระบุวันที่ที่ต้องการให้ชัดเจน (ระยะเวลาการดำเนินการ อาจจะเกินกว่าที่กำหนด หากผู้ป่วยมีประวัติเฉพาะทางเนื่องจากต้องให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาดำเนินการเอกสารเฉพาะทาง)
ช่องทางการชำระค่าธรรมเนียมการขอประวัติเวชระเบียนเพื่อทำประกัน (300 บาท)
1. บัญชีธนาคาร
• ธนาคารกรุงศรีอยุธยา เลขที่บัญชี 245-150-5129 ชื่อบัญชี บริษัท สมิติเวชชลบุรี จำกัด
• ธนาคารกสิกรไทย เลขที่บัญชี 293-260-0989 ชื่อบัญชี บริษัท สมิติเวชชลบุรี จำกัด
2. ชำระที่เคาเตอร์การเงินของโรงพยาบาล
------------------------------------------------------------
แผนกบริการเอกสารทางการแพทย์ โรงพยาบาลสมิติเวชชลบุรี
เปิดบริการทุกวัน เวลาทำการ 8.00-20.00 น.
โทร. 033-038888 ต่อ 10193–10192
E-mail: [email protected]
ข่าวประชาสัมพันธ์
