การขอเวชระเบียนประวัติการรักษา 
 

แจ้งความจำนงค์เพื่อขอเวชระเบียนผู้ป่วย ผ่านช่องทาง
    o  ส่งทาง E-mail: [email protected]  (แนะนำ)
    o  ติดต่อด้วยตนเอง ที่แผนก Third Party Payer Service (งานเอกสารการแพทย์) ชั้น 1 อาคาร A 
    o  โทรศัพท์ โทร. 033-038888 ต่อ 10193–10192 ทุกวัน เวลา 8.00-20.00 น.
    o  ส่งทางไปรษณีย์: ที่อยู่ โรงพยาบาลสมิติเวช ชลบุรี 888/88 ม. 3 ถ.สุขุมวิท ต.บ้านสวน อ.เมือง จ.ชลบุรี 20000 (แผนก Third Party Payer Service / งานเอกสารการแพทย์)

เอกสารประกอบการร้องขอประวัติเวชระเบียน

กรณีเจ้าของประวัติรับเอง
•    สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ลงนามรับรองสำเนา
•    กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ขอสูติบัตรผู้ป่วยและสำเนาบัตรประชาชนมารดาหรือบิดา

กรณีผู้อื่นขอและรับแทน เตรียมเอกสารเพิ่ม 
•    สำเนาบัตรประจำตัวผู้ดำเนินการแทน ลงนามรับรองสำเนา
•    หนังสือยินยอมมอบอำนาจ กรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอํานาจให้บุคคลอื่นดําเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอม การเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอํานาจให้ชัดเจน

- กรณีผู้ป่วยไม่ได้เป็นผู้ดำเนินการขอเอกสารเอง โรงพยาบาลมีขั้นตอนการโทรติดต่อผู้ป่วย เพื่อขอความยินยอมกับผู้ป่วยอีกครั้ง ดังนั้นการดำเนินการจัดทำเอกสารจะสามารถดำเนินการได้ ภายหลังจากได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อน
- ระยะเวลาดำเนินการจัดทำเอกสารประมาณ 3 ถึง 5 วัน (ไม่รวมระยะเวลาการโทรยืนยันผุ้ป่วย และส่ง EMS) กรณีมีความจำเป็นเร่งด่วน กรุณาระบุวันที่ที่ต้องการให้ชัดเจน (ระยะเวลาการดำเนินการ อาจจะเกินกว่าที่กำหนด หากผู้ป่วยมีประวัติเฉพาะทางเนื่องจากต้องให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาดำเนินการเอกสารเฉพาะทาง)

ช่องทางการชำระค่าธรรมเนียมการขอประวัติเวชระเบียนเพื่อทำประกัน (300 บาท)

1. บัญชีธนาคาร
•    ธนาคารกรุงศรีอยุธยา เลขที่บัญชี 245-150-5129 ชื่อบัญชี บริษัท สมิติเวชชลบุรี จำกัด
•    ธนาคารกสิกรไทย เลขที่บัญชี 293-260-0989 ชื่อบัญชี บริษัท สมิติเวชชลบุรี จำกัด

2. ชำระที่เคาเตอร์การเงินของโรงพยาบาล

------------------------------------------------------------
แผนกบริการเอกสารทางการแพทย์ โรงพยาบาลสมิติเวชชลบุรี

เปิดบริการทุกวัน เวลาทำการ 8.00-20.00 น.
โทร. 033-038888 ต่อ 10193–10192
E-mail: [email protected]